В клинике «Анадолу» прошла операция по удалению желчного пузыря пациенту, у которого все внутренние органы расположены зеркально (печень слева, а сердце — справа). Эта аномалия встречается у людей крайне редко, но очень сильно затрудняет работу хирургам. Благодаря использованию хирургического робота врач даже не почувствовал разницы. Операцию проводил ведущий хирург Турции и один из лучших медиков Европы, оперирующих с помощью робота Da Vinci, член Американской коллегии хирургов (FACS) профессор Фатих Агалар. «URA.Ru» удалось пообщаться с гуру роботохирургии. Турецкий врач рассказал, что он ждет не дождется, когда русские, вместо танков и космической техники, начнут производить медицинских роботов. Как делаются операции с помощью робототехники, насколько они дороже обычных и почему роботом нельзя будет оперировать Путина — в его рассказе. «В мире все сделано для правшей — и медицина не исключение, — рассказывает Фатих Агалар. — И даже расположение приборов в операционных столетиями учитывает, что у пациента сердце слева, печень справа и т. д. Но чем уникален робот? Ему это без разницы. Я просто настроил картинку так, чтобы она отображалась зеркально. А дальше сделал все, как обычно, только вместо правого джойстика, получается, управлял левым. Удаление желчного пузыря было сделано через пупок — без надрезов. Пациент ничего не почувствовал. Это был первый случай в мире подобной операции. Все получилось без трудностей именно благодаря роботу». С Фатихом мы разговариваем, сидя за столиком с чаем на улице возле главного корпуса стамбульской больницы «Анадолу». В этой клинике, которая считается одним из ведущих онкологических госпиталей Европы, вот уже несколько лет проводят операции с помощью высокоточных технологий — радиохирургического аппарата для удаления труднодоступных опухолей «Кибернож» и хирургического робота для суперточных операций Da Vinci. Мало того, здесь такие операции поставлены на поток (каждую вторую по счету операцию делает робот). Доктор Агалар — ярый приверженец робототехники в медицине. — В хирургии есть один важный фактор — рука хирурга, — говорит Фатих Агалар — Есть более талантливые хирурги, есть менее. Робот сотрет разницу между ними. Скажем, у вас в Екатеринбурге есть профессор Демидов — главный маммолог и онколог в 40-й больницы, мы с ним знакомы. Он выдающийся врач, но вы же не можете воспитать в России двести Демидовых. Но если сделать хорошего робота, то все хирурги будут как Демидов. Правда, Сергею Демидову это может не понравиться (смеется), но пациентам точно будет хорошо. С точки зрения хирурга, робот является хорошим другом, который помогает открыть много новых вещей. Если раньше все было очень ограничено, то теперь почти любой тип операции, который придет вам на ум, можно делать с помощью робота. Он может делать десятикратное увеличение, может сделать трехмерное изображение, мы даже можем увидеть какие-то анатомические детали с помощью этого увеличения, которые раньше вообще не были известны. — Как вообще появились роботы в медицине? — Все началось с военных разработок в США, потом технология перешла в гражданское здравоохранение. Впервые дистанционную операцию с применением провел французский хирург Паскаль Марашко два десятка лет назад: он оперировал с помощью робота Da Vinci пациента во Франции, находясь при этом в США. Но была одна проблема: изображение приходило на монитор с двухсекундной задержкой из-за того, что связь шла через спутник, а пропускные каналы в то время сами знаете какие были. Для операции это огромный срок (например, если начнется кровотечение). — Можно ли предположить, что роботы будут устанавливаться в маленьких городах, чтобы такие хирурги, как вы, с высокой квалификацией, могли делать операции удаленно? — На самом деле, это и была начальная цель. Идея была в том, что оперировать раненых дистанционно: погрузили их на корабль где-нибудь в Средиземном море, а хирург, находясь в Америке, делает операцию. Но сейчас это запрещено, потому что небезопасно: операции пока можно делать, только если робот и хирург находятся в одной комнате. — Как происходит операция с помощью робота? — Сперва мы делаем маленький надрез с помощью специального прибора с электрическим ножом. Потом мы вытаскиваем из прибора нож и вставляем вместо него камеру. Это самая опасная часть операции, потому что первый надрез делается без камеры — все последующие уже с камерой, и процесс полностью контролируется. Потом делаются еще несколько отверстий на расстоянии 8 см друг от друга. Потом мы заводим робота — у него есть 4 большие руки, как у паука, которые мы вводим в эти отверстия. После этого его уже никуда нельзя убрать: он стоит на одном месте и производит манипуляции этими «руками». — Как при таких маленьких отверстиях происходит удаление отрезанных кусков тканей? — Все — промывка раны, забор крови, удаление — делается через эти отверстия. Некоторые ткани, которые не нужны для гистологии, мы разжижаем прямо внутри и отсасываем в жидком виде. В некоторых случаях, когда нужно, например, извлечь целый кусок опухоли, мы делаем дополнительный надрез величиной 5-6 см, и оттуда через него вытаскиваем. Процесс контролируется с помощью камер. При этом есть такая проблема, как «туман»: в процессе операции мы прижигаем некоторые ткани, и внутри организма образуется дым. Поэтому предусмотрена система циркуляции воздуха. Операции роботом делаются не только через микроотверстия и надрезы, но и через естественные отверстия человека: через анус, вагину или пупок. Например, у нас была пациентка из Екатеринбурга, которой надо было вырезать часть кишечника и часть матки, и с помощью робота все это полностью удалили через вагинальное отверстие. Сейчас уже делают операции по удалению желчного пузыря через вагину. Или заходят через пищевод в желудок. Хирургов, которые могут это делать, не так много, но это не утопия, это уже происходит. Если бы мне раньше сказали, что мы будем удалять аппендицит через рот — я бы не поверил. — Это вопрос удобства или эстетики — чтобы не оставлять шрамов? — Это вопрос комфорта и для пациента, и для хирурга одновременно. Маленький разрез — значит, мало боли, мало боли — мало обезболивающих, морфина, будет меньше морфина — наш кишечник и желудок будут лучше работать после операции, а пациента, у которого быстрее заработает кишечник, вы сможете быстрее начать кормить обычной пищей. Меньше кровотечений после операций. По сравнению даже не с обычной операцией, а с лапароскопией (манипуляция с использованием небольших отверстий, через которые выполняется операция или диагностика — прим. ред). Лапароскоп — это был первый шаг в малоинвазивной хирургии. В ней применяется трубка, которая и является инструментом. То есть это жесткая конструкция, и когда вы двигаете инструменты, то давление на пупок или органы вокруг большое. А у робота не так: он стоит на месте и не двигается, двигается все внутри. Поэтому после операции у пациента очень мало боли в этой области, по сравнению с классической операцией. Но и эстетика, кстати, немаловажна. Одно из самых частых осложнений в хирургии (у каждого третьего) — послеоперационная грыжа. Потом, раз, и в один прекрасный момент все это вываливается, и приходится делать новую операцию. У роботических операций таких проблем нет. У нас был пациент, у которого после обычных операций было три грыжи на мышцах и животе, и вместо того, чтобы все это открывать, мы изнутри вытащили все это роботом. — Насколько дороже операция на роботе и без его применения? — Существенно дороже (Профессор Агалар затруднился назвать цены, но представители «Анадолу» пояснили, что операция на кишечнике с помощью робота Da Vinci стоит порядка 1 млн 300 тысяч рублей вместе с проживанием и анализами — такая же открытая операция будет стоить 1 100 000: за счет того, что пациент будет лежать в больнице не 7 дней, а 14, разница сокращается). Но в некоторых случаях робот имеет подавляющее преимущество по сравнению с другими методами — например, при лечении рака предстательной железы, заболеваний ректального отдела кишечника и некоторых других. В этих случаях на цену лучше не ориентироваться. Операции роботом являются очень дорогими прежде всего потому, что используются очень дорогие материалы и приборы. Американцы продумали дизайн так, что каждая часть робота может использоваться только определенное количество раз — потом ее надо менять. Поэтому я расстраиваюсь, что это пока редкая практика. Я знаю, что некоторые пациенты отказываются от роботических операций, и это меня расстраивает. Я считаю, что такие технологии должны быть доступны всем людям. Поэтому я надеюсь, что Россия начнет делать своих роботов. Их будут назвать тоже как-нибудь интересно, например, «Максим Горький» или «Распутин». — Почему вы думаете, что Россия начнет выпускать медицинских роботов? — В России есть военные и космические технологии. Страна, которая запускает космические корабли, обязательно должна сделать робота. Это моя мечта, чтобы русские начали разрабатывать медицинских роботов, потому что они будут дешевле и доступнее американских и, я думаю, распространятся по всему миру. Сейчас если хоть какая-то фирма в мире начинает разрабатывать медицинского робота, то фирма «Да Винчи» сразу ее выкупает, поэтому они и держат цены. Русских купить они не смогут. И еще все сигналы со всех роботов в мире идут в Америку — даже с того робота, который стоит в Новосибирске. Сигнал идет в Сиэтл, где стоит система контроля: они анализируют данные с робота, и если видно, что что-то работает не так, они сразу это обнаруживают. Поэтому Путина не будут оперировать на Da Vinci: неизвестно, что Америка сделает с таким роботом. — Робот может зависнуть? — Скорее, человек может не сориентироваться с непривычки. Потому что, когда он заходит «в человека» с робота, там все в 3D. Когда я первый раз оперировал, меня просто укачивало. Поэтому там есть специальный детектор, который отслеживает, чтобы хирург не потерял сознание. Если он не так положит голову, то специальный лазер это заметит, и робот замрет. Если хирург захочет сделать перерыв, он просто отходит от консоли — робот в этот момент перестает двигаться, и никто больше не может его даже случайно подвинуть. Но есть другая проблема: при работе с роботом нет тактильных ощущений, которые есть, когда хирург оперирует сам. Поэтому в Da Vinci там специальные функции, чтобы хирург чувствовал напряжение, которое передается через робота. Иногда сила робота может достигать 125 кг (сам он весит 600 кг). Поэтому, если бы не было тактильных технологий, было бы очень опасно. Но есть системы защиты: например, если вы слишком сильно потянете джойстик робота, он тоже остановится. В роботе много приборов, у каждого своя функция, и надо очень хорошо в них разбираться. Поэтому бывают случаи, когда робота покупают в клинику, но никто не может им пользоваться. Этому почти нигде не учат — в мире очень мало таких кафедр, в Европе их нет, только в Америке. Как правило, врачи просто не знают, как пользоваться всеми функциями и приборами робота. Это как если я пройду небольшой курс авиавождения, то это не значит, что я смогу поднять в воздух большой самолет Ан-125. — Можно предположить, что через несколько лет робот сам будет делать какие-то стандартные без врача? — Хороший вопрос. Сейчас, конечно, это больше инструмент — как ножницы. Но в будущем… Представьте, что у нас есть трехмерное изображение, полученное с помощью томографии. У томографа есть процессор, у робота он тоже есть — их можно «сконтачить». Уже сейчас трехмерное изображение с томографии совмещается с пациентом, и томография показывает нам путь, как навигатор. Это совершенно новая технология, которой буквально 1-2 года — я видел ее в некоторых местах, но сам пока не использовал. Это как садить большой самолет во время тумана с нулевой видимостью. Будущее — за микротехнологиями. Например, Ричард Оттава — главный инженер и «отец» роботов — смог имплантировать чип в таракана, и теперь он может контролировать таракана с помощью радиосигнала. Один таракан сам по себе ничего, но представьте, если миллион тараканов направятся, например, на Кремль. Это к тому, что все роботоразработки идут из армии. А в медицине, представьте, мы делаем самый минимальный надрез на подбородке, и через него заходим и удаляем, к примеру, щитовидную железу. Вот оно — будущее. — Не опасаетесь ли вы, что постепенно хирурги будут терять квалификацию из-за развития робототехники? Например, российские стоматологи сейчас более квалифицированы, чем европейские, потому что в Европе даже кариес встречается нечасто, а пульпит — крайне редко, а у российских стоматологов на пульпитах «рука набита», и европейцы признают, что наши стоматологи сильнее. Другой пример: в морских школах до сих пор учат навигации по звездам и умению пользоваться астролябией, хотя у всех есть GPS… — Хирурги тоже до сих пор получают сначала классическое образование, а потом уже осваивают роботов. Но, скажем, операция по удалению желчного пузыря сегодня уже не делается открытым путем — начинается с лапароскопии. Мы сейчас в веке Nintendo, дети с рождения разбираются в гаджетах. Думаю, через 10 лет открытых операций уже не будет, так что, может, и не стоит учиться старым методам, а сразу современным способам лечения. В онкологии большинство операций точно будут делать с помощью роботов. К тому времени, как я выйду на пенсию, думаю, процентов 80 операций будут выполняться роботами. «URA.Ru» благодарит медицинский центр «Анадолу» и компанию «Турецкие авиалинии» за организацию поездки в Стамбул. Спасибо за перевод Антону Казарину и Ричардасу Рачкаускасу.

прочитать статью полностью